Sponsorformulier
20 van Alphen 4 maart 2012
lopen met je hart
Naam: Voornaam:
Adres:
Postcode: Plaats:
Emailadres:
Telefoonnummer: Mobiel:
Geboortedatum: Maat T shirt (bij inleg van minimaal € 75 sponsorgeld):
Vul onderstaand de namen in van jouw sponsors. Voor het totaalbedrag geef je een machtiging aan de Nederlandse Hartstichting om dat bedrag eenmalig van je rekening af te laten schrijven.
|
Overzicht sponsoren: |
|
|
|
|
Naam |
Bedrag |
Naam |
Bedrag |
|
1. |
|
Totaal kolom 1 |
|
|
2. |
|
11. |
|
|
3. |
|
12. |
|
|
4. |
|
13. |
|
|
5. |
|
14. |
|
|
6. |
|
15. |
|
|
7. |
|
16. |
|
|
8. |
|
17. |
|
|
9. |
|
18. |
|
|
10. |
|
19. |
|
|
|
|
|
|
|
Subtotaal |
|
Totaal bedrag |
|
Incasso door middel van eenmalige machtiging
De Nederlandse Hartstichting is eenmalig en onherroepelijk gemachtigd om het totaal vermelde bedrag af te schrijven
Giro/banknummer………………………………. Naam rekeninghouder……………………
Adres:……………………………………….
Woonplaats ………………………………
Geboortedatum:…………………….
Emailadres: ………………………………
Handtekening ……………………………
□ Ja, ik ontvang graag de Hartslag Online, digitale nieuwsbrief van de Nederlandse Hartstichting
Retouradres: Nederlandse Hartstichting, t.a.v. Vrijwilligersmanagement, Postbus 300, 2501 CH Den Haag
De Nederlandse Hartstichting en de Vereniging Vrienden van de Hartstichting leggen uw gegevens vast om u in de toekomst te kunnen informeren over relevante ontwikkelingen bij de stichting of vereniging en aanverwante activiteiten. Indien u hier geen prijs op stelt, kunt u dat melden bij de Nederlandse Hartstichting en/of de Vereniging Vrienden van de Hartstichting.
